▪️ご本人様情報

氏名

フリガナ

生年月日

性別
男性女性その他回答しない

ご住所
〒
都道府県・市区町村・番地・建物名

電話番号

メールアドレス

※組合員番号（7桁）

▪️宇宙SOH（葬・想）について

ご希望のプラン（複数選択可）
御遺骨地球周回（お星様）コース（数年後に大気圏突入流れ星に）月面葬コース想いを宇宙に届けるコース（宇宙空間にﾒｯｾｰｼﾞｶｰﾄﾞ、DNA,等）宇宙にデータを届けるコース（SDカードに納めたデータ）

搭載希望の内容
御遺骨（ご家族・ご本人）御遺骨（ペット）DNA・写真・メッセージ等データ

その他内容（質問等自由記）

▪️ご家族・ご遺族様情報（※代理で申し込む場合）

申込者との続柄

氏名（フリガナ）

連絡先（メールまたは電話）

▪️ご質問・ご要望・備考

▪️同意事項

私は申込み内容が正しいことを確認しました。ご本人またはご遺族の了承を得て申込を行っております。